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2018年11月21日

『脳卒中の麻痺の特徴』

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こんにちは、大阪市・堺市を中心とした大阪府全域で事業展開をしている『ブリッジ』 自費訪問リハビリテーション(自費リハビリ)・出張パーソナルトレーニングの橋本です。

 

 

脳卒中で最も頻度の高い症状は運動麻痺で、その中でも一番多いのは片麻痺になります。

 

 

この記事では脳卒中の「典型的片麻痺」とその他の「さまざまな麻痺」について説明をしています。

 

 

 

【脳卒中の典型的片麻痺】

 

中枢性の麻痺は末梢性の麻痺と根本的に異なるものです。
大脳皮質を中心とする複雑な上位運動制御のコントロールが障害されて、脊髄の下位運動中枢が異常な運動パターンを示すことが特徴です。

 

 

最近ではリハビリテーションも進歩して減りましたが、Wernicke-Mann(ウェルニッケ マン)肢位は有名です。
肩関節の内転・内旋、肘関節の屈曲・内旋、手関節の屈曲・回内、手指の屈曲、股関節の内転・内旋、膝関節の伸展、足関節の内反・伸展の肢位になります。

 

 

脳卒中で最も多いのは、放線冠・内包での錐体路の障害であり、このときは特徴的な痙性片麻痺を示します。

 

 

1)連合反応(associated reaction)

 

身体の一部にある運動を行ったときに、それとほぼ対称的な部位に筋の収縮が起こることを「連合反応」といいます。

 

 

上肢では対称性(例えば右肘関節が屈曲すれば、左肘関節の屈筋も収縮する。右肘関節が伸展すれば、左肘関節の伸展筋も収縮する。)、下肢では内外転については対称性、屈伸については相反性(例えば右股関節が屈曲すれば、左股関節伸展筋も収縮する)であることが多いです。

 

 

2)共同運動(synergy movement)

 

ある運動を行う際に、その運動に必要な動作筋だけが働くことができず、その共同筋も同時に働いてしまう現象のことをいいます。
そのためにある単一の運動パターンをとることができない、運動を共同してしか行えない状態です。

 

 

例えば、右肘関節だけを屈曲(曲げる)しようとしても、右の手関節(手首)や右肩関節屈曲(腕全体が上方に持ち上がる動き)の動作が一緒にはいってしまう運動のことです。

 

 

基本的な共同運動パターンは、上下肢とも屈曲パターン、伸展パターンからなります。
屈伸-内外転-内外旋などの多くの運動パターンが複合された運動になることが多く、体軸に対して斜めに回旋しながら動くパターンになることが多いので、diagonal spinal pattern(対角性、回旋性パターン)とよばれています。

 

 

3)姿勢反射障害(postural reflex)

 

中枢神経障害では病的な姿勢反射の出現がみられます。
これらは筋緊張を変化させ、ある特有の姿勢を呈されます。
反射の中枢は脳幹から脊髄にあります。

 

 

①対称性頸反射:頸部の前屈により両側上肢の屈曲と下肢の伸展が生じ、頸部の後屈により上肢伸展、下肢屈曲が起こります。

 

②非対称性頸反射:頸部の捻転で生じ、顔を向けた側の上下肢の伸展と対側の上下肢の屈曲が生じます。

 

③緊張性迷路反射:背臥位で上下肢の伸筋優位、腹臥位で屈筋優位となります。

 

④緊張性腰反射:骨盤に対する上半身の位置により生じます。上半身を右に捻ると右上肢屈筋優位、右下肢伸筋優位、左下肢屈筋優位となります。

 

 

4)その他の反応

 

①陽性支持反射(positive supporting reflex)

 

足底を床につけて下肢に体重を負荷することにより反射的に持続性の下肢伸展を生じます。
多くは屈筋も同時収縮を起こし、関節はしっかり固定され安定した支持が得られます。

 

 

②陰性支持反射(negative supporting reflex)

 

陽性支持反射とは逆に足底が床につくと膝関節、足関節が屈曲し、足が床から離れてしまいます。
重度の麻痺にみられることがあり、立位保持や歩行が不能になることが多いです。

 

 

5)筋緊張の異常

 

脳卒中後の麻痺は筋のもつ本来の筋トーヌス(筋張力)を失い、弛緩性麻痺(flaccid paralysis)を呈します。

 

 

麻痺が重いほど筋トーヌス(筋張力)の低下は著しいことが多いです。
これは正常ならば上位中枢から脊髄に与えられている促通性の影響が除去されたためです。

 

 

このときは深部腱反射(DTR)も低下します。
数日から数週間を経過するうちに反射は亢進し、ついで麻痺肢は痙性(spasticity)または固痙縮性(rigidospasticity)を示すようになります。

 

 

この筋緊張の亢進は、皮質性脊髄路のみの障害では起こらず、錐体路の障害に錐体外路系の障害が加わって初めてはっきりと痙縮を示します。

 

 

 

【脳卒中のさまざまな麻痺】

 

1)純粋運動片麻痺(pure motor hemiparesis)

 

運動麻痺のみで感覚障害、失調、視覚障害、言語・行為障害をきたさないものをいいます。
同側の中枢性顔面神経麻痺を含むことはあります。

 

 

ラクナ梗塞に多くみられます。

 

 

責任病巣は、内包後脚、橋底部、延髄錐体(Dejerine症候群)、放線冠。
まれに皮質・皮質下病巣、脳出血でみられることがあります。

 

 

2)失調性片麻痺(ataxic hemiparesis)

 

下肢に優位な片麻痺と同側の小脳失調であり、麻痺は上肢・顔面を含みません。
責任病巣は、橋底部、放線冠、内包後脚、レンズ核、小脳、前頭葉皮質にあるとされています。

 

 

3)下肢優位の片麻痺

 

脳卒中片麻痺は顔面を含み上肢、・下肢に同程度か上肢優位のことが多いですが、下肢優位の片麻痺も起こることがあります。
前述の失調性片麻痺のときも麻痺は下肢が優位になります。

 

 

下肢優位の片麻痺を検討したSchneiderらの報告では、1575例中63例にみられ、
責任病巣は全大脳動脈領域、中大脳動脈領域、前・中大脳動脈領域、内包、他の脳幹、視床となっています。

 

 

4)上肢単麻痺

 

上肢単麻痺は大脳皮質運動野とその錐体路の限局性病変で生じますがまれです。
大脳皮質の上肢運動野は「precentral knob」といわれ、逆オメガ型の梗塞巣を呈するという報告が多いです。

 

 

5)交代制片麻痺

 

大脳脚以下延髄までに病巣があるとき、病巣と反対側の片麻痺に加えて、病巣側の脳神経麻痺を呈することがあります。
このようなものを交代制片麻痺(hemiplegia alternans)といいます。

 

 

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